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ご 住 所
のし(必要な方のみ) (                  ) 例:お見舞/山本
●商品と個数(下記は消費税込みの価格です)
900ml
加糖
1セット(2本) セット 25,704円
6セット(12本) セット 154,224円
12セット(24本) セット 308,448円
900ml
無糖
6セット(12本) セット 154,224円
12セット(24本) セット 308,448円
その他ご質問や配達希望日等ございましたらお気軽にご記入ください。

●配達希望時間
 1  午前中        4 16:00〜18:00
 2 12:00〜14:00    5 18:00〜20:00
  3 14:00〜16:00    6 20:00〜21:00
 
●代金支払方法 (番号に○をお付けください)
1 代金引換 ← お急ぎの場合にオススメ(手数料無料)
2 コンビニ後払い(15万円まで・簡単な審査があります)
3 ジャパンネット銀行 本店営業部 普通 4734686
名義:LOHAS株式会社(ロハス(カ))
4 ゆうちょ銀行 17430−8955311
名義:LOHAS株式会社(ロハス(カ))
5 クレジットカード(手数料無料)
<クレジットカードの方のみご記入下さい>
カード種類 [VISA・マスター・ダイナーズ] 
有効期限[  年  月]ご名義[            ]
回数[1・2・3・5・6・10・12・15・18・20・24回・リボ]
カード番号[                       ]
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